在上次网络在线研讨会上有一些技术小问题。研讨会上一个技术人员中途提了一个问题。对于他的问题我开了一个小玩笑：“…说到技术问题…”。问题由此而生：你的技术部问题是技术问题还是人的问题？
非常好的问题，对于这个“yes与no”问题，我的答案很肯定：yes，人的问题。
历年来我经常提及的是经过一系列有效的“5whys”（可能是10个或者更多），会发现看似纯粹技术问题根源就是一个社会问题。著名的大野耐一“5whys”例子（Toyota Production System, Productivity Press, p.17）：
Q.为什么机器停机了？
A.熔丝过载了。
Q.为什么过载？
A.轴承没有充分润滑。
Q.为什么没有充分润滑？
A.润滑油泵没有完全运转。
Q.为什么没有完全运转？
A.泵上的轴磨损了，有“嘎吱嘎吱”的声音。
Q.为什么轴磨损了？
A.因为没有滤网，废金属进去了。
如果你仔细阅读这个例子，就会发现大野可以跟轻易地继续下去：为什么没有安装滤网？然而他没问下去，因为这个根源已经足够解决问题—毫无疑问是一个技术问题，并且可以立即采取行动根除问题。
如果我们从很多失败的精益方案中获得教训——无论是大方案还是小方案，我们都会发现技术方案是必须的，但不足够。技术问题背后总是伴随着人的问题，因此我们要同等对待人的问题。
为什么没有安装滤网？
或许机器维护工或操作工的标准工作还不够深入。或许标准工作中有这项内容但是工人没有执行。标准工作是怎么样设计的，又是怎么样与员工交流并作培训的？是不是没有强调安装过滤网这一点？
接下来的为什么会揭示杰克与吉尔谁应该保证这台机器充分润滑？这是人的根源而非技术问题。我敢保证在你的公司这种情况司空见惯。
研讨会上究竟是什么让我们讨论技术问题我已经记不清了。当时这个问题让我们沉默了一会儿，几秒钟之后这个工程师的问题就演变成技术问题。
如果飞行员或飞行副驾驶在飞行前未完成对飞机的例行检查，或者漏了检查表的某项，这种情况是人的问题还是技术问题呢？
如果某员工未遵照标准作业，结果导致了后续的质量问题，这又是人的问题还是技术问题呢？
你可以回答其决定于“5why”中的最后一个why，你也可以回答这既是人的问题又是技术问题。设计一项工作让其成为一个纯技术工作是非常困难的。
良好的标准作业可以识别所有的人员因素进而可以得到优质的产品。不良的作业设计会导致工人犯错最终产生质量事故。工作设计必须按照技术要求，规格以及工程设计要求得到合格的产品，这是首位的，然后工作设计也必须考虑人为因素，不仅要保证人正确的做事，还要防止人们犯错。
最终结论是技术/流程与社会/人是同等重要的，现在你还能分开它们吗？
